Норма витамина д в крови

Человеку для гармоничной работы организма необходимо большое число витаминов. Витамин Д не является исключением. Необходим он для регуляции обменных процессов, связанных с такими веществами как кальций и фосфор. Участвуя в их метаболизме данный элемент оказывает большое влияние на состояние костной ткани, работу иммунной и эндокринной систем. Именно поэтому анализ крови на витамин д сдают довольно часто при развитии некоторых заболеваний.

Немного о главном

Витамин Д представляет собой группу веществ, которые образуются под воздействием лучей солнца. Они также поступают с продуктами питания и специальными комплексами. Поступая с пищей вещество в печени преобразуется в 25 гидроксихолекальциферол (сокращенно 25 ОН). Часто при развитии некоторых заболеваний, врач назначает анализ крови 25 ОН витамин д.

Следующая стадия – это превращение 25 гидроксихолекальциферола в почках в активную форму. Именно она выполняет главную работу. При этом 25 OH витамин D постоянно находится в крови. Печень и почки являются главными органами в процессе усвоения и достаточного содержания вещества в крови. Хронические патологии в их функционировании приводят к недостатку витамина, даже в том случае, если его образуется достаточно в кожном покрове.

В чем необходимость для организма

• Активизация образования кальмодулина — транспортного белка, содержащегося в стенке кишечника. Благодаря ему происходит перенос кальция из просвета кишки в сеть кровеносных сосудов.
• Активизация процесса усвоения кальция из первичной мочи в кровь. Без этого невозможна эффективная работа костной ткани и сохранение прочности зубной ткани.
• Снижение уровня холестерина крови. Это относится к мерам по профилактике развития атеросклеротических изменений сосудов.
• Снижение риска развития злокачественных новообразований в толстом кишечнике, желудке, в молочной и предстательной железе.
• Снижение вероятности развития аутоиммунных заболеваний.
• Стимуляция защитных сил организма.
• Снижения вероятности образования злокачественных новообразований паращитовидных желез.

Показания для сдачи анализа

Анализ на витамин Д, как правило, не относится к частым медицинским исследованиям. Его можно сдать после визита к врачу или самостоятельно в платной лаборатории.

Об отклонении уровня витамина Д у детей скажут такие проявления, как: нарушение аппетита, сна, плаксивость, быстрая утомляемость.

Обычно доктор исследование назначает при развитии таких состояний, как:

• деформационные изменения костей;
• уменьшение роста;
• возникновении повторных переломов;
• болезненность в костях;
• остеопороз или остеопения;
• повышение показателей паратгормона, когда кальций нормальный или низкий;
• нарушение пищеварения;
• хроническая форма панкреатита;
• энтерит радиационной природы;
• заболевание Крона;
• заболевание Уиппла;
• красная волчанка с преимущественным поражением кожи;
• гипофосфатемия;
• гипокальциемия;
• почечная остеодистрофия.

Помимо этого, исследование, при котором определяют уровень витамина Д, проводится при необходимости проведения операции на костной ткани или имплантации зубов. Лежачим пациентам и пациентам, страдающим фотодерматитами также показано сдавать данный анализ.

Исследование и особенности его проведения

Исследование биологической жидкости осуществляется в утреннее время. Материал необходимо сдать на голодный желудок. Оптимальное время между сдачей крови и последним приемом пищи – около 12 часов. Перед анализом нельзя пить кофе или чай, можно простую воду.

Назначить исследование могут такие специалисты, как эндокринолог, хирург-эндокринолог и детский эндокринолог.

[1]

Они объяснят, зачем оно необходимо и как проводится.

Показатели в крови

Об оптимальном количестве элемента в крови говорят определенные показатели. Норма витамина Д составляет от 75 до 250 нмоль/л. О недостатке элемента свидетельствуют цифры в пределах от 25 до 75 нмоль/л. Величина свыше 250 нмоль говорит о переизбытке. Следует отметить, что в случае приема препаратов для лечения гипопаратиреоза, нормальный показатель составляет 1250 нг/мл.

Недостаток и переизбыток вещества

Состояния и заболевания, при которых отмечается повышение и снижение уровня витамина Д в крови несколько отличаются. Недостаточное содержание встречается при:

• почечной недостаточности, когда нарушен в почках процесс образования витамина 1 гидроксилирования;
• печёночной недостаточности, когда в печени нарушен процесс синтеза витамин 25 гидроксилирования;
• применении лекарственных препаратов, содержащих барбитурат, слабительные и противотуберкулезные компоненты;
• недостаточном содержании витамина Е;
• недостатке в пище;
• недостатке солнечных лучей.

Увеличение количества витамина Д в крови происходит при:

• саркоидозе;
• развитии отдельных видов лимфом;
• при недостаточном употреблении продуктов, содержащих фосфор или кальций;
• гиперпаратиреозе;
• увеличенном потребление лекарств, в состав которых входит витамин Д.

Какие продукты содержат

В ситуациях, когда отмечено незначительное снижение витамина Д в крови, врач акцентирует внимание на изменении питания и включении в рацион продуктов, содержащих данный элемент. К ним относятся:

• желток куриного яйца;
• печень говяжья;
• некоторые виды рыбы (при дефиците витамина следует баловать себя лососем, сардинами, скумбрией, печенью трески, тунцом);

К сожалению, в природе встречается мало продуктов, содержащих данное вещество. В растениях его вообще нет.

Лидером по содержанию является рыбий жир, произведенный из печени трески.

[2]

Витамин Д необходим человеку как нужная составляющая метаболизма. Без него невозможны многие процессы. А изменение содержания витамина в крови отражается на состоянии здоровья. Для того, чтобы его показатели всегда были в норме, следует правильно питаться, чаще бывать на солнце и своевременно обращаться к врачу при развитии заболеваний. Самостоятельное употребление препаратов и витаминных комплексов, содержащих данный элемент, опасно переизбытком его в крови и развитием осложнений.

Шепелькевич А.П.

Белорусский государственный медицинский университет

Демографические изменения, произошедшие в последние десятилетия ХХ в. и продолжающиеся в ХХI в., среди которых – заметное увеличение продолжительности жизни населения и количества лиц в популяции старше 50 лет, во многом обусловили повышение внимания медицинской общественности к проблеме неинфекционных заболеваний, являющихся основной причиной смертности в современной мире. В структуре неинфекционных заболеваний остеопороз (ОП) занимает одну из ведущих позиций, наряду с кардиоваскулярной патологией, онкологическими заболеваниями и сахарным диабетом. Медико-социальная значимость ОП обусловлена его тяжелыми осложнениями – переломами костей скелета вследствие минимальной травмы . Эксперты ВОЗ подчеркивают необходимость разработки глобальной стратегии по контролю над заболеваемостью ОП, выделяя в качестве основных три направления: ранняя диагностика, профилактика и лечение . Стратегия профилактики разрабатывалась с учетом особенностей формирования костной-мышечной системы, ее эволюции в течение жизни, патофизиологии ОП, и заключается в формировании прочного скелета, предотвращение или замедление потерь костной массы и предупреждение переломов . Основной целью профилактики и лечения ОП является снижение частоты переломов. Результаты крупных проспективных исследований свидетельствуют о том, что наиболее эффективными мероприятиями в этом плане являются: назначение препаратов кальция и витамина Д, ношение бедренных протекторов пожилыми пациентам с высоким риском падений, а также применение фармакотерапии ОП . В настоящее время помимо постменопаузального и сенильного ОП роль дефицита витамина Д убедительно доказана в формировании большого количества заболеваний и синдромов (Таблица 1) :

Таблица 1 – Состояния и заболевания, обусловленные дефицитом и избытком витамина Д.

Наиболее известен и хорошо изучен дефицит поступления витамина Д с пищей или недостаточной инсоляцией в детском возрасте, обуславливающий развитие рахита, у взрослых – остеомаляции. Одним из проявлений синдрома мальабсорбции является нарушение всасывания витамина Д и кальция. При различных формах гипопаратиреоза имеет место гипокальциемия, гипофосфатемия и снижение содержания витамина Д . 

Историческая справка.
История открытия витамина Д берет начало в 1913 году в США (штат Висконсин), где сотрудниками лаборатории по изучению сельскохозяйственной продукции во главе с Е. McCollum в рыбьем жире был обнаружен «жирорастворимый фактор роста», способный оказывать лечебный эффект при рахите, повышать минерализацию костей, который впоследствии был назван «витамином Д». Однако выделить витамин Д1 (эргостерин) стало возможным лишь в 1924 году, когда А.Гесс и М. Вейншток синтезировали его из растительных масел путем воздействия ультрафиолетовых лучей длиной волны 280–310 нм .
Одновременно был установлен факт образования витамина Д под влиянием ультрафиолетового облучения и выявлено его положительное влияние на метаболизм кальция и фосфора. Признанием научных заслуг ученых стало присуждение A.Windaus в 1928 году Нобелевской премии по химии за цикл работ по выделению витамина Д и установлению строения растительных стеролов .

В последующем проводились углубленные исследования в области изучения биологических свойств и метаболизма витамина Д, роли его дефицита в развитии метаболических остеопатий (различные формы ОП, остеомаляции, остеодистрофии при хронической почечной недостаточности). Кроме того, большое количество экспериментальных и клинических данных свидетельствует о роли дефицита витамина Д, как важного фактора риска в развитии артериальной гипертензии, ряда онкологических заболеваний (рак молочной и предстательной железы, толстого кишечника), аутоиммунной патологии (сахарный диабет, рассеянный склероз, ревматоидный артрит), ряда инфекций (туберкулез) .

В результате научных исследований была обоснована необходимость применения препаратов нативного витамина Д и содержащих его продуктов в профилактической медицине. Интерес к проблеме дефицита витамина Д интенсифицировал работы в области изучения его метаболизма, рецепции, генетических аспектов при различных заболеваниях. Полученные данные позволили создать на основе природного витамина Д, его аналогов и производных новые лекарственные средства с заданными фармакологическими свойствами .

Метаболизм, роль витамина Д в регуляции метаболических процессов
В последние десятилетия сформировано представление о витамине Д как о стероидном прегормоне, превращающемся в организме в активный метаболит – Д-гормон, обладающий наряду с мощным регулирующим влиянием на обмен кальция рядом других важных биологических функций. Под термином «витамин Д» объединяют группу сходных по химическому строению двух форм витамина: Д2 и Д3.
Витамин Д2 (эргокальциферол) поступает в организм с пищей и содержится преимущественно в продуктах растительного происхождения (злаковые растения, рыбий жир, сливочное масло, молоко, яичный желток), он относится к числу жирорастворимых витаминов и в организме метаболизируется с образованием производных, обладающих сходным с витамином Д3 действием. Его применяют в медицине для профилактики и лечения рахита у детей, для уменьшения гипокальциемии при хронической почечной недостаточности и лечения тяжелых форм мальабсорбции кальция .
Содержание витамина Д3 (колекальциферола) меньше зависит от поступления извне, преимущественно он образуется из находящегося в коже предшественника (провитамина Д3) под влиянием солнечного света. Когда все тело подвергается воздействию солнечных лучей в дозе, вызывающей легкую эритему, содержание витамина Д3 в крови увеличивается так же, как после приема внутрь 10 000 МЕ витамина Д3 . При этом концентрация 25(ОН)D может достигать 150 нг/мл без какого-либо отрицательного влияния на обмен кальция. Необходимость профилактического назначения витамина Д3 возникает только тогда, когда отмечается недостаточная инсоляция. С возрастом способность кожи производить витамин Д3 уменьшается, после 65 лет она может снижаться более, чем в 4 раза . Для проявления физиологической активности витамин Д3 в организме подвергается превращениям в печени и почках в активный метаболит кальцитриол – 25(ОН)- витамин D (Рисунок 1) :
Кальцитриол – биологически активная форма витамина Д, образующаяся при гидроксилировании в печени, а затем в почках витаминов Д2 и Д3 . Регуляция синтеза кальцитриола в почках является непосредственной функцией циркулирующего в крови ПТГ, на концентрацию которого в свою очередь по механизму обратной связи оказывают влияние как уровень самого активного метаболита витамина Д3, так и концентрация ионизированного кальция в плазме крови . В кишечнике витамин Д3 осуществляет регуляцию активного всасывания поступающего с пищей кальция – процесса, почти полностью зависящего от действия этого гормона, а в почках он наряду с другими кальциемическими гормонами регулирует реабсорбцию кальция в петле Генле. Кальцитриол стимулирует активность остеобластов и способствует минерализации костного матрикса. Вместе с тем он увеличивает активность и число остеокластов, что стимулирует костную резорбцию . Однако имеются также данные, свидетельствующие о том, что под его влиянием происходит подавление имеющейся повышенной костной резорбции. Активные метаболиты витамина Д3 способствуют формированию микромозолей в костях и заживлению микропереломов, что повышает прочность и плотность костной ткани .

Регуляция фосфорно-кальциевого обмена. 1, ά, 25-дигидроксивитамин D3 (1ά,25(OH)2D3, кальцитриол, Д-гормон) вместе с ПТГ и кальцитонином традиционно объединяют в группу кальцийрегулирующих гормонов, важной функцией которых является поддержание в плазме крови физиологического уровня кальция за счёт как прямого, так и опосредованного влияния на органы-мишени .

Каждый из кальцийтропных гормонов влияет также на абсорбцию и метаболизм фосфора. Кроме поддержания кальциевого гомеостаза 1 ά, 25-дигидроксивитамин D3 воздействует также на ряд систем организма, таких как иммунная и кроветворная, регулирует рост и дифференцировку клеток (Рисунок 2) :

Регуляция процессов костного ремоделирования с участием витамина Д осуществляется как непосредственно, так и опосредованно. Остеокласты не имеют рецепторов к витамину Д (PBД) и поэтому являются объектом его непрямых эффектов. Действие кальцитриола проявляется на стадии остеокластогенеза и заключается, с одной стороны, в стимуляции созревания и дифференцировки клеток-предшественников ОК и их превращения в моноциты, а с другой – в регуляции дифференцировки ОК, за счёт механизмов, в которых участвуют другие клетки костной ткани-ОБ, имеющие PBД . Опосредованное действие Д-гормона осуществляется за счёт активации местных пептидных биологически активных факторов, образующихся в костной ткани (Таблица 2) :

Таблица 2 – Локализация рецепторов к витамину Д

Действие Д-гормона проявляется во влиянии на дифференцировку и пролиферацию клеток скелетных мышц, а так же и в реализации кальцийзависимых механизмов, являющихся одними из центральных в процессе мышечного сокращения .[3]

Фермент 25(OH)D — 1 ά- гидроксилаза и PВД были обнаружены в клетках иммунной системы. Эффекты 1 ά, 25(OH)2D3 и его аналогов в отношении иммунной системы обычно проявляются при использовании в относительно высоких, фармакологических дозах (концентрациях) и реализуются главным образом на уровне клеток – лимфоцитов и моноцитов/ макрофагов .

Основы лабораторной диагностики состояния витамин Д системы. Частота встречаемости дефицита витамина Д.

Согласно Клиническим рекомендациям Российской ассоциации эндокринологов 2015 года широкий популяционный скрининг дефицита витамина Д не рекомендуется. Скрининг на дефицит витамина Д показан только пациентам, имеющим факторы риска его развития (Таблица 3) .

Таблица 3 — Группы лиц с высоким риском тяжелого дефицита витамина D, которым показан биохимический скрининг

Для оценки состояния витамина Д используется определение в сыворотки крови наиболее стабильной формы витамина Д — 25(ОН)D (кальцидиола). 

Сформулированы количественные критерии дефицита витамина Д3 :

• Адекватные уровни витамина Д определяются при концентрации 25(ОН)D в сыворотке крови более 30 нг/мл (75 нмоль/л)
• Недостаточность витамина Д – при уровнях 20-30 нг/мл (50-75 нмоль/л)
• Дефицит витамина Д – при уровне менее 20 нг/мл (50 нмоль/л), 

Рекомендуемые целевые значения 25(ОН)D при коррекции дефицита витамина D составляют 30-60 нг/мл (75-150 нмоль/л) .
Оценка статуса витамина Д должна проводиться путем определения уровней 25(ОН)D в сыворотке крови надежным методом. Рекомендуется проверка надежности используемого в клинической практике метода определения 25(ОН)D относительно международных стандартов (DEQAS, NIST). При определении уровней 25(OH)D в динамике рекомендуется использование одного и того же метода. Определение 25(OH)D после применения препаратов нативного витамина Д в лечебных дозах рекомендуется проводить через как минимум три дня с момента последнего приема препарата .

Измерение уровня 1,25(ОН)2D в сыворотке крови для оценки статуса витамина Д не рекомендуется, но применимо с одновременным определением 25(ОН)D при некоторых заболеваниях, связанных с врожденными и приобретенными нарушениями метаболизма витамина Д и фосфатов, экстраренальной активностью фермента 1α-гидроксилазы .
Результаты эпидемиологических исследований, изучавших состояние витамина Д среди 7 564 постменопаузальных женщин, свидетельствуют о высокой частоте сниженных показателей 25(ОН)D (Рисунок 3) :

Рисунок 3 – Распространенность (%) сниженных уровней витамина Д3 

(25(ОН)D менее 20 нг/мл) среди 7564 женщин с постменопаузальным остеопорозом

Снижение продукции витамина Д ведет также к нарушению нормального функционирования нервно-мышечного аппарата, так как проведение импульсов с двигательных нервов на поперечнополосатую мускулатуру и сократимость последней является кальцийзависимыми процессами. Исходя из этого, дефицит витамина Д вносит свою лепту в нарушение двигательной активности пожилых пациентов, координацию движений и как следствие повышает риск падений .

Клинические проявления дефицита витамина Д в зависимости от степени снижения уровня кальцидиола представлены в таблице 4 .

[4]

Таблица 4 — Интерпретация концентраций 25(OH)D, принимаемая

Синтез витамина Д осуществляется под влиянием ультрафиолетовых лучей и зависит от кожной пигментации, широты расположения региона (Рисунок 4), продолжительности дня, времени года, погодных условий и площади кожного покрова, не прикрытого одеждой .

Таблица 5 – Содержание витамина Д в продуктах питания

Дефицит витамина Д чрезвычайно распространен среди пожилых людей, живущих севернее 40° широты. В частности, данные исследования в Уральском регионе, подтвердили наличие дефицита витамина Д различной степени выраженности у 180 обследованных пациентов (средний возраст 69 лет) в период конец зимы – начало весны. Среди обследованных наиболее тяжелый дефицит выявлен в группе пациентов, перенесших перелом шейки бедра, также отмечено достоверное снижение уровня витамина Д по мере увеличения возраста .

В Республике Беларусь результаты современных исследований по определению содержания витамина Д свидетельствуют об аналогичных тенденциях. Так в работе Э.В. Руденко и соавт. в период с августа по сентябрь 2011 года проведена оценка содержания кальцидиола у 148 женщин в возрасте 49–80 лет (средний возраст 62,00 ± 8,74 года), проживающих в различных городах Беларуси: Минске (центральная часть страны), Могилеве (юго-восточный регион) и Бресте (южный 

регион). В обследованной выборке у 75 % пост­менопаузальных женщин Беларуси выявлен дефицит витамина D (содержание 25(ОН)D в крови менее 20 нг/мл), при этом были получены статистически значимые различия этого показателя в зависимости от региона проживания: наиболее высокие его значения были зафиксированы у лиц, проживающих в юго-восточном регионе страны, содержание кальцидиола в крови было достоверно выше у лиц, регулярно принимавших препараты витамина Д в течение 6 месяцев перед включением в исследование в дозе не менее 400 МЕ в сутки. Также были выявлены статистически значимые различия антропометрических данных и показателей МПК у постменопаузальных женщин, перенесших и не переносивших низкоэнергетические переломы . Эксперты ВОЗ подчеркивают необходимость разработки глобальной стратегии по контролю над заболеваемостью ОП, выделяя в качестве основных три направления: ранняя диагностика, профилактика и лечение . Стратегия профилактики разрабатывалась с учетом особенностей формирования костной-мышечной системы, ее эволюции в течение жизни, патофизиологии ОП, и заключается в формировании прочного скелета, предотвращение или замедление потерь костной массы и предупреждение переломов . Основной целью профилактики и лечения ОП является снижение частоты переломов. Результаты крупных проспективных исследований свидетельствуют о том, что наиболее эффективными мероприятиями в этом плане являются: назначение препаратов кальция и витамина Д, ношение бедренных протекторов пожилыми пациентам с высоким риском падений, а также применение фармакотерапии ОП . В настоящее время помимо постменопаузального и сенильного ОП роль дефицита витамина Д убедительно доказана в формировании большого количества заболеваний и синдромов (Таблица 1) :

Таблица 1 – Состояния и заболевания, обусловленные дефицитом и избытком витамина Д.

Наиболее известен и хорошо изучен дефицит поступления витамина Д с пищей или недостаточной инсоляцией в детском возрасте, обуславливающий развитие рахита, у взрослых – остеомаляции. Одним из проявлений синдрома мальабсорбции является нарушение всасывания витамина Д и кальция. При различных формах гипопаратиреоза имеет место гипокальциемия, гипофосфатемия и снижение содержания витамина Д . 

Историческая справка.
История открытия витамина Д берет начало в 1913 году в США (штат Висконсин), где сотрудниками лаборатории по изучению сельскохозяйственной продукции во главе с Е. McCollum в рыбьем жире был обнаружен «жирорастворимый фактор роста», способный оказывать лечебный эффект при рахите, повышать минерализацию костей, который впоследствии был назван «витамином Д». Однако выделить витамин Д1 (эргостерин) стало возможным лишь в 1924 году, когда А.Гесс и М. Вейншток синтезировали его из растительных масел путем воздействия ультрафиолетовых лучей длиной волны 280–310 нм .
Одновременно был установлен факт образования витамина Д под влиянием ультрафиолетового облучения и выявлено его положительное влияние на метаболизм кальция и фосфора. Признанием научных заслуг ученых стало присуждение A.Windaus в 1928 году Нобелевской премии по химии за цикл работ по выделению витамина Д и установлению строения растительных стеролов .

В последующем проводились углубленные исследования в области изучения биологических свойств и метаболизма витамина Д, роли его дефицита в развитии метаболических остеопатий (различные формы ОП, остеомаляции, остеодистрофии при хронической почечной недостаточности). Кроме того, большое количество экспериментальных и клинических данных свидетельствует о роли дефицита витамина Д, как важного фактора риска в развитии артериальной гипертензии, ряда онкологических заболеваний (рак молочной и предстательной железы, толстого кишечника), аутоиммунной патологии (сахарный диабет, рассеянный склероз, ревматоидный артрит), ряда инфекций (туберкулез) .

В результате научных исследований была обоснована необходимость применения препаратов нативного витамина Д и содержащих его продуктов в профилактической медицине. Интерес к проблеме дефицита витамина Д интенсифицировал работы в области изучения его метаболизма, рецепции, генетических аспектов при различных заболеваниях. Полученные данные позволили создать на основе природного витамина Д, его аналогов и производных новые лекарственные средства с заданными фармакологическими свойствами .

Метаболизм, роль витамина Д в регуляции метаболических процессов
В последние десятилетия сформировано представление о витамине Д как о стероидном прегормоне, превращающемся в организме в активный метаболит – Д-гормон, обладающий наряду с мощным регулирующим влиянием на обмен кальция рядом других важных биологических функций. Под термином «витамин Д» объединяют группу сходных по химическому строению двух форм витамина: Д2 и Д3.
Витамин Д2 (эргокальциферол) поступает в организм с пищей и содержится преимущественно в продуктах растительного происхождения (злаковые растения, рыбий жир, сливочное масло, молоко, яичный желток), он относится к числу жирорастворимых витаминов и в организме метаболизируется с образованием производных, обладающих сходным с витамином Д3 действием. Его применяют в медицине для профилактики и лечения рахита у детей, для уменьшения гипокальциемии при хронической почечной недостаточности и лечения тяжелых форм мальабсорбции кальция .
Содержание витамина Д3 (колекальциферола) меньше зависит от поступления извне, преимущественно он образуется из находящегося в коже предшественника (провитамина Д3) под влиянием солнечного света. Когда все тело подвергается воздействию солнечных лучей в дозе, вызывающей легкую эритему, содержание витамина Д3 в крови увеличивается так же, как после приема внутрь 10 000 МЕ витамина Д3 . При этом концентрация 25(ОН)D может достигать 150 нг/мл без какого-либо отрицательного влияния на обмен кальция. Необходимость профилактического назначения витамина Д3 возникает только тогда, когда отмечается недостаточная инсоляция. С возрастом способность кожи производить витамин Д3 уменьшается, после 65 лет она может снижаться более, чем в 4 раза . Для проявления физиологической активности витамин Д3 в организме подвергается превращениям в печени и почках в активный метаболит кальцитриол – 25(ОН)- витамин D (Рисунок 1) :
Кальцитриол – биологически активная форма витамина Д, образующаяся при гидроксилировании в печени, а затем в почках витаминов Д2 и Д3 . Регуляция синтеза кальцитриола в почках является непосредственной функцией циркулирующего в крови ПТГ, на концентрацию которого в свою очередь по механизму обратной связи оказывают влияние как уровень самого активного метаболита витамина Д3, так и концентрация ионизированного кальция в плазме крови . В кишечнике витамин Д3 осуществляет регуляцию активного всасывания поступающего с пищей кальция – процесса, почти полностью зависящего от действия этого гормона, а в почках он наряду с другими кальциемическими гормонами регулирует реабсорбцию кальция в петле Генле. Кальцитриол стимулирует активность остеобластов и способствует минерализации костного матрикса. Вместе с тем он увеличивает активность и число остеокластов, что стимулирует костную резорбцию . Однако имеются также данные, свидетельствующие о том, что под его влиянием происходит подавление имеющейся повышенной костной резорбции. Активные метаболиты витамина Д3 способствуют формированию микромозолей в костях и заживлению микропереломов, что повышает прочность и плотность костной ткани .

Регуляция фосфорно-кальциевого обмена. 1, ά, 25-дигидроксивитамин D3 (1ά,25(OH)2D3, кальцитриол, Д-гормон) вместе с ПТГ и кальцитонином традиционно объединяют в группу кальцийрегулирующих гормонов, важной функцией которых является поддержание в плазме крови физиологического уровня кальция за счёт как прямого, так и опосредованного влияния на органы-мишени .

Каждый из кальцийтропных гормонов влияет также на абсорбцию и метаболизм фосфора. Кроме поддержания кальциевого гомеостаза 1 ά, 25-дигидроксивитамин D3 воздействует также на ряд систем организма, таких как иммунная и кроветворная, регулирует рост и дифференцировку клеток (Рисунок 2) :

Регуляция процессов костного ремоделирования с участием витамина Д осуществляется как непосредственно, так и опосредованно. Остеокласты не имеют рецепторов к витамину Д (PBД) и поэтому являются объектом его непрямых эффектов. Действие кальцитриола проявляется на стадии остеокластогенеза и заключается, с одной стороны, в стимуляции созревания и дифференцировки клеток-предшественников ОК и их превращения в моноциты, а с другой – в регуляции дифференцировки ОК, за счёт механизмов, в которых участвуют другие клетки костной ткани-ОБ, имеющие PBД . Опосредованное действие Д-гормона осуществляется за счёт активации местных пептидных биологически активных факторов, образующихся в костной ткани (Таблица 2) :

Таблица 2 – Локализация рецепторов к витамину Д

Действие Д-гормона проявляется во влиянии на дифференцировку и пролиферацию клеток скелетных мышц, а так же и в реализации кальцийзависимых механизмов, являющихся одними из центральных в процессе мышечного сокращения .[3]

Фермент 25(OH)D — 1 ά- гидроксилаза и PВД были обнаружены в клетках иммунной системы. Эффекты 1 ά, 25(OH)2D3 и его аналогов в отношении иммунной системы обычно проявляются при использовании в относительно высоких, фармакологических дозах (концентрациях) и реализуются главным образом на уровне клеток – лимфоцитов и моноцитов/ макрофагов .

Основы лабораторной диагностики состояния витамин Д системы. Частота встречаемости дефицита витамина Д.

Согласно Клиническим рекомендациям Российской ассоциации эндокринологов 2015 года широкий популяционный скрининг дефицита витамина Д не рекомендуется. Скрининг на дефицит витамина Д показан только пациентам, имеющим факторы риска его развития (Таблица 3) .

Таблица 3 — Группы лиц с высоким риском тяжелого дефицита витамина D, которым показан биохимический скрининг

Для оценки состояния витамина Д используется определение в сыворотки крови наиболее стабильной формы витамина Д — 25(ОН)D (кальцидиола). 

Сформулированы количественные критерии дефицита витамина Д3 :

• Адекватные уровни витамина Д определяются при концентрации 25(ОН)D в сыворотке крови более 30 нг/мл (75 нмоль/л)
• Недостаточность витамина Д – при уровнях 20-30 нг/мл (50-75 нмоль/л)
• Дефицит витамина Д – при уровне менее 20 нг/мл (50 нмоль/л), 

Рекомендуемые целевые значения 25(ОН)D при коррекции дефицита витамина D составляют 30-60 нг/мл (75-150 нмоль/л) .
Оценка статуса витамина Д должна проводиться путем определения уровней 25(ОН)D в сыворотке крови надежным методом. Рекомендуется проверка надежности используемого в клинической практике метода определения 25(ОН)D относительно международных стандартов (DEQAS, NIST). При определении уровней 25(OH)D в динамике рекомендуется использование одного и того же метода. Определение 25(OH)D после применения препаратов нативного витамина Д в лечебных дозах рекомендуется проводить через как минимум три дня с момента последнего приема препарата .

Измерение уровня 1,25(ОН)2D в сыворотке крови для оценки статуса витамина Д не рекомендуется, но применимо с одновременным определением 25(ОН)D при некоторых заболеваниях, связанных с врожденными и приобретенными нарушениями метаболизма витамина Д и фосфатов, экстраренальной активностью фермента 1α-гидроксилазы .
Результаты эпидемиологических исследований, изучавших состояние витамина Д среди 7 564 постменопаузальных женщин, свидетельствуют о высокой частоте сниженных показателей 25(ОН)D (Рисунок 3) :

Рисунок 3 – Распространенность (%) сниженных уровней витамина Д3 

(25(ОН)D менее 20 нг/мл) среди 7564 женщин с постменопаузальным остеопорозом

Снижение продукции витамина Д ведет также к нарушению нормального функционирования нервно-мышечного аппарата, так как проведение импульсов с двигательных нервов на поперечнополосатую мускулатуру и сократимость последней является кальцийзависимыми процессами. Исходя из этого, дефицит витамина Д вносит свою лепту в нарушение двигательной активности пожилых пациентов, координацию движений и как следствие повышает риск падений .

Клинические проявления дефицита витамина Д в зависимости от степени снижения уровня кальцидиола представлены в таблице 4 .

[4]

Таблица 4 — Интерпретация концентраций 25(OH)D, принимаемая

Синтез витамина Д осуществляется под влиянием ультрафиолетовых лучей и зависит от кожной пигментации, широты расположения региона (Рисунок 4), продолжительности дня, времени года, погодных условий и площади кожного покрова, не прикрытого одеждой .

Таблица 5 – Содержание витамина Д в продуктах питания

Дефицит витамина Д чрезвычайно распространен среди пожилых людей, живущих севернее 40° широты. В частности, данные исследования в Уральском регионе, подтвердили наличие дефицита витамина Д различной степени выраженности у 180 обследованных пациентов (средний возраст 69 лет) в период конец зимы – начало весны. Среди обследованных наиболее тяжелый дефицит выявлен в группе пациентов, перенесших перелом шейки бедра, также отмечено достоверное снижение уровня витамина Д по мере увеличения возраста .

В Республике Беларусь результаты современных исследований по определению содержания витамина Д свидетельствуют об аналогичных тенденциях. Так в работе Э.В. Руденко и соавт. в период с августа по сентябрь 2011 года проведена оценка содержания кальцидиола у 148 женщин в возрасте 49–80 лет (средний возраст 62,00 ± 8,74 года), проживающих в различных городах Беларуси: Минске (центральная часть страны), Могилеве (юго-восточный регион) и Бресте (южный 

регион). В обследованной выборке у 75 % пост­менопаузальных женщин Беларуси выявлен дефицит витамина D (содержание 25(ОН)D в крови менее 20 нг/мл), при этом были получены статистически значимые различия этого показателя в зависимости от региона проживания: наиболее высокие его значения были зафиксированы у лиц, проживающих в юго-восточном регионе страны, содержание кальцидиола в крови было достоверно выше у лиц, регулярно принимавших препараты витамина Д в течение 6 месяцев перед включением в исследование в дозе не менее 400 МЕ в сутки. Также были выявлены статистически значимые различия антропометрических данных и показателей МПК у постменопаузальных женщин, перенесших и не переносивших низкоэнергетические переломы [Определение статуса витамина D у женщин постменопаузального возраста, проживающих в различных регионах Республики Беларусь. 
Нами проведено исследование содержания витамина Д у постменопаузальных женщин с СД 2-го типа (n=76) и соответствующей группе контроля (n=53). Отмечена достоверно (c2=31,5; р

Источники:

1. Ленсиони, Патрик Бункеры, интриги и борьба за влияние в организации. Как преодолеть барьеры, мешающие эффективной работе / Патрик Ленсиони. — М.: Альпина Паблишер, Юрайт, 2013. — 144 c.
2. Асфандиярова, Наиля Гетерогенность сахарного диабета 2 типа / Наиля Асфандиярова. — М.: LAP Lambert Academic Publishing, 2013. — 164 c.
3. Белоусов, А. С. Дифференциальная диагностика болезней органов пищеварения / А.С. Белоусов. — М.: Медицина, 1984. — 288 c.
4. Крайнов, В.П. Качественные методы в физической кинетике и гидрогазодинамике: моногр. / В.П. Крайнов. — М.: [не указано], 2012. — 95 c.
5. Смелая, Саша Завтрак съешь сам. 30 завтраков от диетолога / Саша Смелая. — М.: Издательские решения, 2016. — 938 c.