Препараты аминокислот для парентерального питания

Предлагаем вашему вниманию статью на тему: "Препараты аминокислот для парентерального питания" от профессиональных спортсменов, их тренеров и врачей. Статья будет полезна как новичкам, так и опытным спортсменам. Все вопросы можно задать в комментариях или на странице контактов.

Препараты для парентерального питания

К препаратам, используемым при парентеральном питании, относят глюкозу и жировые эмульсии. Растворы кристаллических аминокислот, применяемые в парентеральном питании, также служат энергетическим субстратом, но их главное предназначение — пластическое, так как из аминокислот синтезируются различные белки организма. Чтобы аминокислоты выполняли эту цель, необходимо снабжение организма адекватной энергией за счёт глюкозы и жира — небелковых энергетических субстратов. При недостатке так называемых небелковых калорий аминокислоты включаются в процесс неоглюкогенеза и становятся только энергетическим субстратом.

Углеводы для парентерального питания

Наиболее распространённый нутриент для парентерального питания — глюкоза. Её энергетическая ценность составляет около 4 ккал/г. Доля глюкозы в парентеральном питании должна составлять 50-55% действительного расхода энергии.

Рациональной скоростью доставки глюкозы при парентеральном питании без риска глюкозурии считают 5мг/(кг х мин) , максимальной скоростью — 0,5 г/кг х ч). Доза инсулина, добавление которого необходимо при инфузии глюкозы, указана в табл. 14-6.

Суточное количество вводимой глюкозы не должно превышать 5-6 г/кг х сут). Например, при массе тела 70 кг рекомендуют ввести за сутки 350 г глюкозы, что соответствует 1750 мл 20% раствора. В этом случае 350 г глюкозы обеспечивают доставку 1400 ккал.

, , , , , , , ,

Жировые эмульсии для парентерального питания

Жировые эмульсии для парентерального питания содержат наиболее энергоёмкий нутриент — жиры (энергетическая плотность 9,3ккал/г). Жировые эмульсии в 10% растворе содержат около 1 ккал/мл, в 20% растворе — около 2 ккал/мл. Доза жировых эмульсий — до 2 г/кг х сут). Скорость введения — до 100 мл/ч для 10% раствора и 50 мл/ч для 20% раствора.

Пример: взрослому с массой тела 70 кг назначают 140 г, или же 1400 мл 10% раствора жировой эмульсии в сутки, что должно обеспечить 1260 ккал. Такой объём при рекомендуемой скорости переливают за 14 ч. В случае применения 20% раствора объём снижают вдвое.

Исторически различают три поколения жировых эмульсий.

  • Первое поколение. Жировые эмульсии на основе длинноцепочечных триглицеридов (интралипид, липофундин 5 и др.). Первый из них, интралипид, создан Арвидом Вретлиндом в 1957 г.
  • Второе поколение. Жировые эмульсии на основе смеси триглицеридов с длинной и средней цепочкой (МСГи LCT). Отношение MCT/LCT=1/1.
  • Третье поколение. Структурированные липиды.

Среди липидов в последние годы большое распространение приобрели препараты, содержащие со-3-жирные кислоты — эйкозопентоевую (ЕРА) и декозопентоеновую (DPA), содержащиеся в рыбьем жире (омегавен). Фармакологическое действие со-3-жирных кислот определяется замещением в фосфолипидной структуре клеточной мембраны арахидоновой кислоты на EPA/DPA, в результате чего снижается образование провоспалительных метаболитов арахидоновой кислоты — тромбоксанов, лейкотриенов, простагландинов. Омега-3-Жирные кислоты стимулируют образование эйкозаноидов, обладающих противовоспалительным действием, снижают выброс мононуклеарами цитокинов (IL-1, IL-2, IL-6, TNF) и простагландинов (PGE2), уменьшают частоту раневой инфекции и длительность пребывания больных в стационаре.

, , , , , , , , , , ,

Аминокислоты для парентерального питания

Основное предназначение аминокислот для парентерального питания — обеспечение организма азотом для пластических процессов, однако при дефиците энергии они также становятся энергетическим субстратом. Поэтому необходимо соблюдать рациональное отношение небелковых калорий к азоту — 150/1.

Требования ВОЗ к растворам аминокислот для парентерального питания:

  • абсолютная прозрачность растворов;
  • содержание всех 20 аминокислот;
  • отношение незаменимых аминокислот к заменимым 1:1;
  • отношение незаменимых аминокислот (г) к азоту (г) — ближе к 3;
  • отношение «лейцин/изолейцин» около 1,6.

, , , , , , , ,

Аминокислоты для парентерального питания с разветвлённой цепью

Включение в раствор кристаллических аминокислот, незаменимых аминокислот с разветвлённой цепью (валин, лейцин, изолейцин-VLI) создаёт отчётливые лечебные эффекты, особенно проявляющиеся при печёночной недостаточности. В отличие от ароматических разветвлённые аминокислоты препятствуют образованию аммиака. Группа VLI служит источником кетоновых тел — важного энергетического ресурса для больных в критических состояниях (сепсис, полиорганная недостаточность). Увеличение концентрации разветвлённых аминокислот в современных растворах кристаллических аминокислот обосновано их способностью к окислению непосредственно в мышечной ткани. Они служат дополнительным и эффективным энергетическим субстратом при состояниях, когда усвоение глюкозы и жирных кислот замедленно.

Аргинин при стрессе становится незаменимой аминокислотой. Также служит субстратом для образования оксида азота, положительно влияет на секрецию полипептидных гормонов (инсулин, глюкагон, соматотропный гормон, пролактин). Дополнительное включение аргинина в пище уменьшает гипотрофию тимуса, повышает уровень Т-лимфоцитов, улучшает заживление ран. Кроме того, аргинин расширяет периферические сосуды, снижает системное давление, способствует выделению натрия и усилению перфузии миокарда.

Фармаконутриенты (нутрицевтики) — нутриенты, обладающие лечебными эффектами.

Глутамин — важнейший субстрат для клеток тонкой кишки, поджелудочной железы, альвеолярного эпителия лёгких и лейкоцитов. В составе глутамина в крови транспортируется около У3 всего азота; глутамин используется непосредственно для синтеза других аминокислот и белка; также служит донатором азота для синтеза мочевины (печень) и аммониогенеза (почки), антиоксиданта глутатиона, пуринов и пиримидинов, участвующих в синтезе ДНК и РНК. Тонкая кишка — главный орган, потребляющий глутамин; при стрессе использование глутамина кишкой возрастает, что усиливает его дефицит. Глутамин, являясь основным источником энергии для клеток органов пищеварения (энтероциты, колоноциты), депонируется в скелетных мышцах. Снижение уровня свободного глутамина мышц до 20-50% от нормы считают признаком повреждения. После хирургических вмешательств и при других критических состояниях внутримышечная концентрация глутамина снижается в 2 раза и его дефицит сохраняется до 20-30 дней.

Введение глутамина защищает слизистую оболочку от развития стресс-язв желудка. Включение глутамина в нутритивную поддержку значительно снижает уровень бактериальной транслокации за счёт предотвращения атрофии слизистой оболочки и стимулирующего влияния на иммунную функцию.

Наибольшее распространение получил дипептид аланин-глутамин (дипептивен). В 20 г дипептивена содержится 13,5 г глутамина. Препарат вводят внутривенно вместе с коммерческими растворами кристаллических аминокислот для парентерального питания. Средняя суточная доза составляет 1,5-2,0 мл/кг, что соответствует 100-150 мл дипептивена в день для больного с массой тела 70 кг. Препарат рекомендуют вводить не менее 5 дней.

По данным современных исследований, инфузия аланин-глутамина пациентам, получающим парентеральное питание, позволяет:

  • улучшить азотистый баланс и белковый обмен;
  • поддержать внутриклеточный пул глутамина;
  • корригировать катаболическую реакцию;
  • улучшить иммунную функцию;
  • защитить печень. Мультицентровые исследования отметили:
  • восстановление функции кишки;
  • снижение частоты инфекционных осложнений;
  • снижение летальности;
  • снижение продолжительности госпитализации;
  • снижение затрат на лечение при парентеральном введении дипептидов глутамина.

, , , , , , , , , , , , , , ,

Техника парентерального питания

Современная техника парентерального питания основана на двух принципах: инфузия из различных емкостей («bottle») и технология «всё в одном» («all in one»), разработанная в 1974 г. К. Солассолом. Технология «всё в одном» представлена двумя вариантами: «два в одном — two in one» и «три в одном — three in one».

Методика инфузии из различных ёмкостей

Методика предполагает внутривенное введение глюкозы, растворов кристаллических аминокислот и жировых эмульсий раздельно. При этом используют технику одновременного переливания растворов кристаллических аминокислот и жировых эмульсий в режиме синхронной инфузии (капля за каплей) из разных флаконов в одну вену через Y-образный переходник.

Методика «два в одном»

Для парентерального питания используют препараты, содержащие раствор глюкозы с электролитами и раствор кристаллических аминокислот, выпускаемые, как правило, в виде двухкамерных мешков (нутрифлекс). Содержимое пакета перед использованием смешивают. Данная методика позволяет соблюдать условия стерильности при инфузии и даёт возможность одновременно вводить компоненты парентерального питания, заранее сбалансированные по содержанию компонентов.

Методика «три в одном»

При использовании методики вводят все три компонента (углеводы, жиры, аминокислоты) из одного мешка (кабивен). Мешки «три в одном» сконструированы с дополнительным портом для введения витаминов и микроэлементов. С помощью данной методики обеспечивается введение полностью сбалансированного состава нутриентов, снижение риска бактериальной контаминации.

Парентеральное питание у детей

У новорожденных уровень метаболизма в перерасчете на МТ в 3 раза выше, чему взрослых, при этом примерно 25 % энергии тратится на рост. В то же время у детей по сравнению со взрослыми энергетические резервы существенно ограничены. Например, у недоношенного ребенка с массой тела 1 кг при рождении жировые запасы составляют всего 10 г и потому быстро утилизируются в процессе обмена веществ при недостатке пищевых элементов. Запас гликогена у детей младшего возраста утилизируется за 12-16 ч, старшего — за 24 ч.

При стрессе до 80 % энергии образуется из жира. Резервом является образование глюкозы из аминокислот — гликонеогенез, при котором углеводы поступают из белков организма ребенка, прежде всего из белка мышц. Распад белка обеспечивают стрессовые гормоны: ГКС, катехоламины, глюка гон, соматотропный и тиреотропный гормоны, цАМФ, а также голод. Эти же гормоны обладают контринсулярными свойствами, поэтому в острую фазу стресса утилизация глюкозы ухудшается на 50-70 %.

Читайте так же:  Баттер жиросжигатель для тела fitness model

При патологических состояниях и голоде у детей быстро развиваются потеря МТ, дистрофия; для их предупреждения необходимо своевременное применение парентерального питания. Следует также помнить, что в первые месяцы жизни интенсивно развивается головной мозг ребенка, продолжают делиться нервные клетки. Недоедание может привести к снижению не только темпов роста, но и уровня умственного развития ребенка, не компенсирующегося в последующем.

Для парентерального питания используют 3 основные группы ингредиентов, включающие белки, жиры и углеводы.

Белковые (аминокислотные) смеси: белковые гидролизаты — «Аминозол» (Швеция, США), «Амиген» (США, Италия), «Изовак» (Франция), «Аминон» (Германия), гидролизин-2 (Россия), а также растворы аминокислот — «Полиамин» (Россия), «Левамин-70» (Финляндия), «Вамин» (США, Италия), «Мориамин» (Япония), «Фриамин» (США) и др.

Жировые эмульсии: «Интралипид-20%» (Швеция), «Липофундин-С 20%» (Финляндия), «Липофундин-С» (Германия), «Липозин» (США) и др.

Углеводы: обычно применяются глюкоза — растворы различной концентрации (от 5 до 50%); фруктоза в виде 10 и 20% растворов (меньше раздражают интиму вен, чем глюкоза); инвертоза, галактоза (мальтоза применяется редко); спирты (сорбитол, ксилитол) добавляются в жировые эмульсии для создания осмолярности и как дополнительный энергетический субстрат.

Обычно считается, что парентеральное питание необходимо продолжать до тех пор, пока не восстановится нормальная функция ЖКТ. Чаще парентеральное питание необходимо на очень короткий срок (от 2-3 нед до 3 мес), но при хронических заболеваниях кишечника, хронической диарее, синдроме мальабсорбции, синдроме короткой петли и других болезнях оно может быть более длительным.

Парентеральное питание у детей может покрывать основные потребности организма (при стабильной фазе воспаления кишечника, в предоперационном периоде, при длительном парентеральном питании, при бессознательном состоянии больного), умеренно повышенные потребности (при сепсисе, кахексии, болезнях ЖКТ, панкреатите, у онкологических больных), а также повышенные потребности (при тяжелом поносе после стабилизации ВЭО, ожогах II-III степени — более 40 %, сепсисе, тяжелых травмах, особенно черепа и мозга).

Парентеральное питание обычно осуществляется путем катетеризации вен больного. Катетеризация (венепункция) на периферических венах проводится только при предполагаемой длительности парентерального питания менее 2 нед.

Расчет парентерального питания

Энергетическая потребность детей в возрасте от 6 мес и старше рассчитывается по формуле: 95 — (3 х возраст, годы) и измеряется в ккал/кг*сут).

У детей первых 6 мес жизни суточная потребность составляет 100 ккал/кг или (по другим формулам): до 6 мес — 100-125 ккал/кг*сут), у детей старше 6 мес и до 16 лет она определяется из расчета: 1000 + (100 п), где л — количество лет.

При расчете энергетических потребностей можно ориентироваться на средние показатели при минимальном (основном) и оптимальном обмене веществ.

В случае повышения температуры тела на ГС указанную минимальную потребность нужно увеличить на 10-12%, при умеренной двигательной активности — на 15-25 %, при выраженной двигательной активности или судорогах — на 25-75 %.

Потребность в воде определяют исходя из количества необходимой энергии: у детей грудного возраста — из соотношения 1,5 мл/ккал, у детей старшего возраста — 1,0-1,25 мл/ккал.

По отношению к МТ суточная потребность в воде у новорожденных старше 7 дней и у детей грудного возраста составляет 100-150 мл/кг, при МТ от 10 до 20 кг -50 мл/кг + 500 мл, более 20 кг -20 мл/кг + 1000 мл. У новорожденных в возрасте первых 7 дней жизни объем жидкости можно рассчитывать по формуле: 10-20 мл/кг х л, где п — возраст, дни.

Для недоношенных и маловесных детей, родившихся с МТ менее 1000 г, этот показатель составляет 80 мл/кг и более.

Можно также рассчитывать потребность в воде по номограмме Абер-Дина, добавляя объем патологических потерь. При дефиците МТ, развиваемся вследствие острой потери жидкости (рвота, понос, перспирация), следует прежде всего ликвидировать этот дефицит по стандартной схеме и только затем приступать к парентеральному питанию.

Жировые эмульсии (интралипид, липофундин) у большинства детей, кроме недоношенных, вводят внутривенно, начиная с 1-2 г/кг-сут) и увеличивая дозу в последующие 2-5 дней до 4 г/кгсут) (при соответствующей переносимости). У недоношенных детей 1-я доза составляет 0,5 г/кг-сут), у доношенных новорожденных и у детей грудного возраста — 1 г/кг-сут). При выведении из состояния кишечного токсикоза детей 1-го полугодия жизни с выраженной гипотрофией начальную дозу липидов определяют из расчета 0,5 г/кг-сут), и в ближайшие 2-3 нед она не превышает 2 г/кг-сут). Скорость введения липидов составляет 0,1 г/кг-ч), или 0,5мл/(кг-ч).

С помощью жиров в организм ребенка поставляется 40-60 % энергии, а при утилизации жира выделяется 9 ккал на 1 г липидов. В эмульсиях эта величина составляет 10 ккал за счет утилизации ксилитола, сорбитола, добавляемых в смеси в качестве стабилизатора эмульсии, и веществ, обеспечивающих осмолярность смеси. В 1 мл 20 % липофундина содержится 200 мг жира и 2 ккал (в 1 л 20 % смеси содержится 2000 ккал).

Растворы липидов при введении их в вену не следует смешивать ни с чем; в них не добавляют и гепарин, хотя желательно его введение (внутривенно, струйно параллельно с введением жировых эмульсий) в обычных терапевтических дозах.

По образному выражению Розенфельда, «жиры горят в пламени углеводов», поэтому при проведении парентерального питания по скандинавской схеме нужно комбинировать введение жиров с переливанием растворов углеводов. Углеводы (раствор глюкозы, реже — фруктозы) по данной системе должны обеспечивать такое же количество энергии, как и жиры (50:50 %). Утилизация 1 г глюкозы дает 4,1 ккал тепла. В растворы глюкозы можно вводить инсулин из расчета 1 ЕД на 4-5 г глюкозы, однако при длительном парентеральном питании этого не требуется. При быстром повышении концентрации глюкозы во вводимых внутривенно растворах возможно развитие гипергликемии с комой; чтобы избежать этого, нужно увеличивать ее постепенно на 2,5-5,0 % через каждые 6-12 ч инфузии.

Схема по Дадрику требует непрерывности при введении растворов глюкозы: даже часовой перерыв может вызвать гипогликемию или гипогликемическую кому. Так же медленно снижают концентрацию глюкозы — параллельно уменьшению объема парентерального питания, т. е. за 5-7 дней.

Таким образом, использование растворов глюкозы высоких концентраций представляет определенную опасность, поэтому так важно соблюдать правила безопасности и контролировать состояние больного с помощью клинического и лабораторного анализа.

Растворы глюкозы можно вводить в смеси с растворами аминокислот, причем при этом будет уменьшаться конечное содержание глюкозы в растворе и снижаться вероятность развития флебитов. При скандинавской схеме парентерального питания эти растворы вводят непрерывно в течение 16-22 ч ежесуточно, при схеме по Дадрику — круглосуточно без перерывов капельно или с помощью шприцевых насосов. В растворы глюкозы добавляют необходимое количество электролитов (кальций и магний не смешивают), витаминных смесей (витафузин, мультивитамин, интравит).

Растворы аминокислот (левамин, морипром, аминон и др.) внутривенно вводятся из расчета по белку: 2-2,5 г/кг-сут) у детей раннего возраста и 1-1,5 г/кг-сут) у более старших детей. При частичном парентеральном питании суммарное количество белка может достигать 4 г/кг-сут).

Точный учет белка, необходимого для прекращения катаболизма, лучше вести по объему его потерь с мочой, т. е. по аминоазоту мочевины:

Количество остаточного азота в суточной моче, г/л х 6,25.

В 1 мл 7% смеси аминокислот (левамин и др.) содержится 70 мг белка, в 10 % смеси (полиамин) — 100 мг. Скорость введения поддерживают на уровне 1-1,5мл/(кг-ч).

Оптимальное для детей соотношение белков, жиров и углеводов составляет 1:1:4.

Программу парентерального питания на сутки рассчитывают по формуле:

Количество раствора аминокислот, мл = Необходимое количество белка (1 -4 г/кг) х МТ, кг х К, где коэффициент К равен 10 при 10 % концентрации раствора и 15 — при 7 % концентрации.

Потребность в жировой эмульсии определяют с учетом энергетической ценности: 1 мл 20 % эмульсии дает 2 ккал, 1 мл 10 % раствора — 1 ккал.

Концентрацию раствора глюкозы выбирают, учитывая выделяющееся при ее утилизации количество килокалорий: так, в 1 мл 5 % раствора глюкозы содержится 0,2 ккал, 10% раствора -0,4 ккал, 15% -0,6 ккал, 20% — 0,8 ккал, 25% — 1Д) ккал, 30% — 1,2 ккал, 40% — 1,6 ккал и 50% — 2,0 ккал.

При этом формула определения процентной концентрации раствора глюкозы примет следующий вид:

Концентрация раствора глюкозы, % = Количество килокалорий  / Объем вода, мл х 25

Пример расчета программы полного парентерального питания

  • МТ ребенка — 10 кг,
  • объем энергии (60 ккал х 10 кг) — 600 ккал,
  • объем воды (600 ккал х 1,5мл) — 90 0мл,
  • объем белка (2г х 10 кг х 15) — 300 мл,
  • объем жира (300 ккал: 2 ккал/мл) — 150 мл 20 % липофундина.
Читайте так же:  Со скольки лет принимать bcaa

Оставшийся объем воды для разведения глюкозы (900 — 450) — 550 мл. Процент раствора глюкозы (300 ккал: 550 мл х 25) — 13,5 %. Добавляют также натрий (3 ммоль/кг) и калий (2 ммоль/кг) или из расчета соответственно 3 и 2 ммоль на каждые 115 мл жидкости. Электролиты обычно разбавляют во всем объеме раствора глюкозы (кроме кальция и магния, которые нельзя смешивать в одном растворе).

При частичном парентеральном питании объем вводимых растворов определяют за вычетом суммарного количества калорий и ингредиентов, поступающих с продуктами питания.

Пример расчета программы частичного парентерального питания

Условия задачи те же. МТ ребенка 10 кг, но он получает в сутки 300 г молочной смеси.

  • Объем пищи — 300 мл,
  • оставшийся объем энергии (1/3 от 600 ккал) — 400 ккал,
  • оставшийся объем воды (2/9 от 900 мл) — 600 мл,
  • объем белка (2/з от 300 мл) — 200 мл 7 % левамина,
  • объем жира (1/3 от 150 мл) — 100 мл 20 % липофундина (200 ккал),
  • объем воды для разведения глюкозы (600 мл — 300 мл) — 300 мл.

Процент раствора глюкозы (200 ккал: 300 мл х 25) — 15 %, т. е. данному ребенку надо ввести 300 мл 15 % раствора глюкозы, 100 мл 20 % липофундина и 200 мл 7 % левамина.

При отсутствии жировых эмульсий можно проводить парентеральное питание по методу гипералиментации (по Дадрику).

Пример расчета программы частичного парентерального питания по методу Дадрика

  • Объем пищи — 300 мл, объем воды — 600 мл,
  • объем белка (1/3 от 300 мл) — 200 мл раствора 7 % левамина,
  • объем глюкозы: 400 ккал: 400 мл (600-200 мл) х 25, что соответствует 25 % раствору глюкозы, который и нужно применить в количестве 400 мл.

Вместе с тем нельзя допустить развития у ребенка синдрома дефицита незаменимых жирных кислот (линолевой и линоленовой), их необходимое количество при таком варианте парентерального питания можно обеспечивать переливанием плазмы в дозе 5-10 мл/кг (1 раз в 7-10 дней). Однако следует помнить, что введение плазмы больным не используется с целью восполнения энергии и белка.

, ,

Белковые кровезаменители. Их применяют для восполнения питательной функции крови. Препараты представляют собой растворы продуктов гидролиза белков (гидролизаты), содержат заменимые и незаменимые аминокислоты и низкомолекулярные пептиды. Последние подвергаются при переливании дорасщеплению в печени. Гидролизат казеина получают их технического казеина, гидролизин и аминопептид — из белков крови крупного рогатого скота. Аминокровин готовят из цельной донорской крови, не использованной для переливания, эритроцитной массы и сгустков крови, остающихся после заготовки плазмы, а также утильной (плацентарной) крови. Цельная белковая молекула не может подвергаться расщеплению в печени, поэтому цельную кровь, плазму, сыворотку нельзя считать питательной средой. Переливаемая цельная кровь или ее компоненты, содержащие цельную молекулу белка, могут применяться только с целью гемокоррекции. Если в комплексе переливаемых аминокислот не содержится хотя бы одной незаменимой аминокислоты, то синтеза белка не происходит.

Гидролизат казеина содержит 43 — 59 г аминокислот и простейших пептидов, 5,5 г хлорида натрия, 0,4 г хлорида калия, 0,4 г хлорида кальция, 0,005 г хлорида магния на 1000 мл апирогенной воды. Выпускается во флаконах по 200 и 400 мл, хранится при температуре от 0 до +23 ˚С, срок годности — 7 лет. Препарат херошо усваивается организмом (процент усвоения азота достигает 80 — 93. При хранении препарата может выпадать незначительный осадок, исчезающий при встряхивании флакона.

Гидролизин содержит 43 — 53 г аминокислот и простейших пептидов, 20 г глюкозы на 1000 млапирогенной воды. Выпускается во флаконах по 400 мл, хранится при температуре 4 — 20′ С, срок годности — 5 лет. Препарат не анафилактогенен, не вызывает сенсибилизации организма при длительном применении.

Аминопептид содержит 5% белка в виде аминокислот и простейших пептидов. Из 0,6 — 0,9% общего азота аминный азот составляет 50%. Выпускается во флаконах по 200 — 400 мл, срок хранения препарата при комнатной температуре — 3 года. При длительном хранении мажет выпадать хлопьевидный осадок, который растворяется при подогревании препарата в воде до температуры 85 — 100 ˚С; Если осадок не растворяется или выпадает вновь при охлаждении препарата до комнатной температуры, раствор не пригоден для парентерального применения.

Аминокислотные смеси. Препараты представляют собой сбалансированные смеси кристаллических чистых аминокислот в оптимальных для усвоения соотношениях. Препараты содержат все незаменимые аминокислоты и особо ценные заменимые. Растворы аминокислот применяются в виде препаратов: полиамина, фриалина, аминофузина, морйамина, вамина.

Доза белковых кровезаменителей при. полном парентеральном питании определяется суточной потребностью организма в белке (1 — 1,5 г/кг) и составляет для белковых гидролизатов 1500 — 2000 мл в сутки, для аминокислотных смесей — 800 — 1200 мл, при частичном парентеральном питании — соответственно 700 — 1000 и 400 — 600 мл (половинная доза). Комбинации белковых кровезаменителей, растворов аминокислот, препаратов крови (плазма, раствор альбумина) применяют с учетом суммарной суточной потребиости организма в белке и содержания. белка в трансфузионных средах.

Показаниями к применению белковых кровезаменителей и аминокислотных смесей служат различные патологические состояния (онкологические заболевания, гнойно-воспалительные процессы, заболевания, сопровождающиеся нарушением естественного питания — язвенная болезнь желудка, стенозы пищевода и антрального отдела желудка и др.), сопровождаются нарушением белкового обмена, что приводит к гипо- и диспротеинемии. Это сказывается на устойчивости организма к операционной травме, инфекции, приводит к нарушениям заживления ран после операции и развитию осложнений. Применение гидролизатов белка и аминокислотных смесей позволяет корригировать дис- и гипопроте инемию. Применение белковых кровезаменителей в послеоперационном периоде, особенно после операции на пищеводе, желудке, кишечнике, позволяет поддерживать нормальный азотистый баланс организма, обеспечивает более благоприятное течение послеоперационного периода.

Применение белковых гидролизатов показано при гнойно-воспалительных заболеваниях (перитонит, эмпиема плевры, абсцесс легкого, обширные флегмоны, остеомиелит) и при кишечной непроходимости, которые всегда сопровождаются значительным распадом белка и потерей его с экссудатом, гноем, кишечным содержимым.

Большое значение имеет применение белковых крове заменителей при ожоговой болезни, которая сопровождается большими потерями белка как вследствие ожоговой травмы, так и последующей плазмопотерей и присоединением гнойно-воспалительных осложнений.

Противопоказаниями к применению белковых кровезаменителей служат острые расстройства кровообращения (шок, кровопотеря), острая и подострая почечная недостаточность, тромбозы, тромбофлебиты, тромбоэмболии.

Белковые гидролизаты и аминокислотные смеси вводят внутривенно, очень редко — подкожно, а также через зонд, проведенный в тонкую кишку.

Жировые эмульсии. Интралипид — эмульсия соевого масла с размерами частиц 0,1 — 0,5 мкм. Выпускается в виде 10% и 20% растворов, что соответствует энергетиче ской емкости 1000 и 2000 ккал/л.

Липофундин — 20% эмульсия соевого масла с размерами частиц менее 1 мкм, энергетическая емкость 2100 ккал/л. Жировые эмульсии особенно показаны при длительном парентеральном питании (в течение 3 — 4 нед). Целесообразно использование жировых эмульсий в случаях, когда необходимо ввести большое количество калорий в ограниченном объеме жидкости. Противопоказаниями для вливаний жировых эмульсий служат шок, ранний послеоперационный период, тяжелые заболевания печени, жировые эмболии, тромбофлебиты, тромбозмболии, выраженный атеросклероз, некомпенсированный диабет, нарушения жирового обмена.

Сахара, многоатомные спирты. Для покрытия энергетических потребностей организма при парентеральном питании используют глюкозу, фруктозу, сорбитол. Очень большую роль играет глюкоза, которую применяют в виде 5, 10, 20 и 40% растворов. Глюкоза способна поддерживать энергетический обмен. Избыток глюкозы быстро выводится почками, поэтому ее редко используют самостоятельно, а применяют как энергетическую добавку к другим кровезаменителям, особенно гидролизатам белков. При нарушении усвоения организмом глюкозы (диабет, стресс, шок) используют фруктозу, сорбитол. Фруктоза почти полностью метаболизируется в печени, ее усвоение не зависит от инсулина. Применяют в виде 5, 10 или 20% раствора левулезы.

Сорбитол- многоатомный спирт, который усваивается путем расщепления в печени. Усвоение его не зависит от инсулина, может применяться для парентерального питания больных диабетом. Применяют в виде 5% раствора.

Применяемые сахара способствуют накоплению белков в организме, доза их при парентеральном питании — 250 г в день.

Препараты для парентерального питания
Парентеральное питание представляет собой важнейшее звено комплексного лечения больных различного профиля, особенно хирургических
больных в пред- и послеоперационных периодах. Оно применяется в тех случаях, когда пероральный путь введения либо невозможен, либо, по тем или иным причинам, оказывается несостоятельным.
Показания к парентеральному питанию.

Читайте так же:  L карнитин для похудения инструкция

Абсолютные:
1. Предоперационная подготовка больных с поражениями пищевода, желудка, кишечника, при наличии у них препятствий для прохождения пищи (опухоли, ожоги, стриктуры).
2. В первые дни после больших хирургических вмешательств на желудочно-кишечном тракте, органах грудной клетки, забрюшинного пространства.
3. Тяжелые травмы, тяжелые гнойно-септические процессы, кахексия, алиментарное истощение.
4. Тяжелые осложнения послеоперационного периода, в том числе перитонит, абсцессы, кишечные свищи, сопровождающиеся обильной потерей кишечного содержимого.
5. При лечении больных острым панкреатитом, основой которого 17является исключение орального приема пищи.

Относительные:
1. Заболевания желудочно-кишечного тракта, сопровождающиеся значительным нарушением переваривания пищи.
2. Заболевания, сопровождающиеся белковой недостаточностью вследствие повышенного катаболизма белка или расстройства процессов его синтеза.

Противопоказания:
1. Острые нарушения гемодинамики (шок, массивная кровопотеря).
2. Острая сердечно-сосудистая недостаточность.
3. Острая и подострая почечная и печеночная недостаточность.
4. Состояния, при которых длительные капельные вливания нежелательны или невозможны (тромбоэмболические заболевания, резкое возбуждение больного).

Классификация препаратов для парентерального питания: белковые препараты, жировые эмульсии, углеводы. Для полноценного парентерального питания необходимо чтобы 50% потребностей в калориях удовлетворялась за счет углеводов, 30% – за счет жиров, 20% – за счет белков.

БЕЛКОВЫЕ ПРЕПАРАТЫ: 1) белковые гидролизаты (гидролизат казеина, гидролизин, аминопептид, аминозол, аминон, амиген); 2) смеси аминокислот (полиамин, мориамин, аминофузин, вамин, фриамин, альвезин,
инфезол). Белковые препараты используются как источники пластического материала для жизнедеятельности клеток, как энергетический субстрат они малоценны, т.к. энергии при их расщеплении выделяется мало. Белковые гидролизаты представляют собой низкомолекулярные пептиды, полученные путем гидролиза казеина, белков крови крупного рогатого скота, эритроцитов и крови донаров. Эти препараты на 400 мл содержат около 40-50 гр. белка.
Однако, для того, чтобы простейшие пептиды, содержащиеся в гидролизатах усвоились, их необходимо расщепить до аминокислот, потратив на это энергию, поэтому более перспективно использование не гидролизатов, а смесей аминокислот (готового пластического материала). При полном парентеральном питании аминокислотные смеси вводят в среднем 1 000 мл в сутки, при частичном – 500 мл. Кроме питательной функции белковые кровезаменители оказывают заместительное действие, которое заключается в восстановлении ОЦК, стимулирующее и дезинтоксикационное.

Статья подготовлена сайтом OptimusMedicus.com.

Спасибо за внимание. Ваш OptimusMedicus.com

Парентеральное питание

Под парентеральным питанием (ПП) понимают способ введения необходимых организму нутриентов, исключающий желудочно-кишечный тракт, непосредственно во внутренние среды организма (как правило, в сосудистое русло).

ПП может быть полным (тотальным), когда все нутриенты поступают только внутривенно. Его рассматривают как дополнительное в случаях, если оно применяется в сочетании с зондовым или пероральным введением пищевых веществ. Смешанное искусственное питание представляет собой сочетание энтерального и парентерального питания в случаях, когда ни одно из них не является преобладающим.

Основными задачами ПП являются:

– восстановление и поддержание водно-электролитного и кислотно-основного равновесия;

– обеспечение организма энергетическими и пластическими субстратами;

– обеспечение организма всеми необходимыми витаминами, макро– и микроэлементами.

Разработаны две основные концепции ПП.

«Американская концепция» – система гипералиментации по S. Dudrick (1966) – подразумевает раздельное введение растворов углеводов с электролитами и источников азота.

«Европейская концепция», созданная A. Wretlind (1957), подразумевает раздельное введение пластических, углеводных и жировых субстратов. Ее более поздним вариантом является концепция «три в одном» , согласно которой все необходимые компоненты питания (аминокислоты, моносахариды, жировые эмульсии, электролиты и витамины) смешиваются перед введением в едином контейнере в асептических условиях.

В последние годы в большинстве стран отдается предпочтение одновременному введению всех необходимых нутриентов. При невозможности смешивания растворов «три в одном», инфузия пластических и энергетических субстратов должна проводиться параллельно (желательно через V-образный переходник).

Показания и противопоказания

Основные показания к проведению ПП можно разделить на несколько групп:

– невозможность перорального или энтерального приема пищи в течение не менее 7 дней у стабильного больного, или в более короткие сроки у пациента истощенного (эта группа показаний обычно связана с нарушениями функции желудочно-кишечного тракта);

– выраженный гиперметаболизм или значительные потери белка, когда только энтеральное питание не позволяет справиться с дефицитом нутриентов (классическим примером является ожоговая болезнь);

– необходимость временного исключения кишечного пищеварения – «режим отдыха кишечника» (например, при язвенном колите).

К абсолютным противопоказаниям к проведению ПП относятся:

– период шока, гиповолемии, электролитных нарушений;

– возможность адекватного энтерального и перорального питания;

– аллергические реакции на компоненты парентерального питания;

– отказ больного (или его попечителя);

– случаи, в которых ПП не улучшает прогноз заболевания.

Следует отметить, что в некоторых перечисленных ситуациях элементы ПП могут использоваться в ходе комплексной интенсивной терапии пациентов.

Обеспечение парентерального питания

Важнейшим вопросом при проведении парентерального питания является обеспечение удобного и безопасного доступа. В настоящее время используются следующие варианты доступов’.

– через периферическую вену (с помощью канюли или катетера) – применяется обычно при инициализации парентерального питания в сроки до

1 сут или при дополнительном ПП, мало значимым по сравнению с основным;

– через центральную вену с помощью временных центральных катетеров;

– через центральную вену с помощью постоянных центральных катетеров;

– в альтернативные сосудистые доступы и внесосудистые доступы (например, перитонеальную полость).

Среди центральных вен предпочтение отдается подключичной вене. Реже используется внутренняя яремная и бедренная вена.

Парентеральное питание может проводиться в нескольких режимах:

– круглосуточное введение сред;

– продленная инфузия (в течение 18–20 часов);

– циклический режим (инфузия в течение 8-12 часов).

Видео удалено.
Видео (кликните для воспроизведения).

Препараты для парентерального питания

Основные составляющие парентерального питания принято разделять на две группы: донаторы энергии (растворы углеводов и жировые эмульсии) и донаторы пластического материала (растворы аминокислот).

Для грамотного применения питательных растворов необходимо рассмотреть некоторые их характеристики.

Осмолярность растворов для парентерального питания. Осмотичность внутренних жидкостей организма – один из важнейших компонентов гомеостаза. Поэтому осмолярность растворов является основным лимитирующим фактором при проведении ПП. Этот параметр вводимого раствора необходимо учитывать во избежание гиперосмолярной дегидратации. Кроме того, чем выше осмолярность, тем выше риск развития флебитов.

Осмолярность плазмы составляет 285–295 мосм/л. Соответственно, в периферические сосуды можно вводить лишь те препараты, осмолярность которых близка к естественным показателям плазмы, низкопроцентные растворы углеводов и аминокислот (питательная ценность которых невелика), а также жировые эмульсии (табл. 14.6).

Именно поэтому ПП проводят в основном через центральные вены, ведь для периферических сосудов осмолярность растворов слишком велика. Введение препаратов с осмолярностью свыше 900 мосм/л в периферические вены строго запрещено!

Таблица 14.6 Осмолярность основных растворов для парентерального питания

Энергетическая ценность растворов наиболее часто применяемых концентраций указана в табл. 14.7.

Высокой энергетической плотностью обладают жировые эмульсии, что определяет их преимущества при ПП как источника энергии. Питательной ценностью обладают высокопроцентные углеводные растворы, в то время как энергоемкость 5-10 % растворов моносахаридов весьма мала. Энергоценность аминокислотных растворов не имеет важного самостоятельного значения, поскольку их рассматривают как пластические субстраты.

Таблица 14.7 Средняя энергетическая ценность основных растворов для парентерального питания

Границы максимальных инфузий. В обычных условиях темп поступления нутриентов регулируется организмом (в первую очередь печенью) в зависимости от его метаболических потребностей. При парентеральном питании данную задачу необходимо решать врачу. Соответственно важным является строгое соблюдение соответствующей скорости введения питательных субстратов и максимальных суточных доз, которые определяются скоростью утилизации субстратов в организме.

В среднем максимальная скорость введения составляет для аминокислотных растворов до 0,1 г/кг/ч, углеводных – до 0,5 г/кг/ч, жировых эмульсий – до 0,15 г/кг/ч. Для соблюдения темпа введения ПП желательно проводить путем длительных инфузий (до 24 ч) с помощью автоматических насосов (линиемат, инфузомат).

В настоящее время разработан ряд принципов , знание которых необходимо для грамотного проведения ПП.

1. Нутриенты должны вводится в форме адекватной метаболическим потребностям клеток, то есть аналогичной поступлению нутриентов в кровяное русло после прохождения энтерального барьера. Соответственно: белки в виде аминокислот, жиры – жировых эмульсий, углеводы – моносахаридов.

2. Строгое соблюдение соответствующей скорости введения питательных субстратов.

3. Пластические и энергетические субстраты должны вводиться одновременно. Обязательно применение всех незаменимых нутриентов.

4. Инфузия высокоосмолярных растворов (в особенности превышающих 900 мосмоль/л) должна проводиться только в центральные вены.

5. Инфузионные системы для ПП меняются каждые 24 часа.

6. При проведении полного ПП включение в состав смеси концентратов глюкозы является обязательным.

7. Потребность в жидкости составляет для стабильного больного 1 мл/ккал или 30 мл/кг массы тела. При патологических состояниях потребность в воде возрастает.

Читайте так же:  Витамины для женщин для беременности

Рассмотрим основные ингредиенты ПП.

Растворы аминокислот

В отличие от энергетических субстратов, организм практически не содержит запасов белка. Следовательно, в условиях выраженного метаболического стресса соматический и висцеральный белок катаболизируется для обеспечения энергетических потребностей организма, с быстрым развитием белково-энергетической недостаточности.

Кровь, плазма и альбумин, вопреки существовавшим представлениям, не являются питательными белковыми субстратами, что связано с длительностью их распада и низкой биологической ценностью содержащихся в них протеинов. Прошли времена и применявшихся ранее белковых гидролизатов.

В настоящее время единственным адекватным субстратом для питания являются кристаллические растворы L-аминокислот.

Потребность в аминокислотах определяется на основе азотистого баланса. При парентеральном питании потребности в белке определяются степенью метаболического стресса и колеблются от 0,8 до 1,5 г/кг массы тела пациента, а в некоторых случаях цифры могут доходить до 2 г/кг массы тела. Назначение более высоких доз аминокислотных препаратов большинство авторов считают неоправданным, поскольку их введение не сопровождается адекватной утилизацией субстрата.

В целом объем введения аминокислотных растворов определяется «золотым правилом» при ПП – достижением положительного азотистого баланса.

Необходимо помнить, что аминокислоты – ценный и дорогостоящий материал для построения белков, а не источник калорий. При оптимальном введении энергетических субстратов аминокислоты используются только как пластический материал. В противном случае белок будет выполнять вместо пластической энергетическую функцию. Поэтому при введении белка обязательной является инфузия донатора энергии. На 1 г азота (соотношение азот: аминокислоты – 1:6,25) необходимо от 100 до 180 (обычно 120–150) небелковых килокалорий энергоносителей.

Энергоемкость аминокислотных растворов составляет около 4 ккал/г, но при достаточном введении жировых и углеводных препаратов калорийность аминокислот не имеет большого значения, так как они практически не используются организмом в энергетических целях.

Выбор препаратов для ПП определяется их аминокислотным составом: понятие биологической ценности препарата подразумевает то, насколько аминокислотный состав данного белка или смеси соответствует необходимому для эндогенного синтеза белка и основано на понятии 8 незаменимых аминокислот.

Производители модифицируют аминокислотный состав выпускаемых препаратов, придерживаясь различных концепций. Ряд производителей создают препараты, основываясь на аминокислотном составе смеси «картофель – яйцо», имеющей наивысшую биологическую ценность. Другие считают необходимым для полноценного питания введение всех аминокислот.

Дополнительно в состав растворов входят субстраты метаболизма (яблочную кислоту), энергоносители (сорбит, ксилит), электролиты и витамины. Заметим, что введение в раствор дополнительных компонентов иногда осложняет решение вопроса об индивидуализации питания. Особое внимание следует обратить на наличие в растворе хлорида и ацетата, показанных, соответственно, при наличии у пациента тенденции к развитию соответственно алкалоза и ацидоза. Критерием аминокислотной сбалансированности раствора является стабильность аминограммы после инфузии.

В настоящее время считается, что при выборе препаратов для ПП целесообразно использовать растворы, имеющие:

– более высокое содержание азота;

– оптимальное соотношение лейцин/изолейцин (1,6 и более);

– соотношение незаменимые аминокислоты/заменимые аминокислоты ближе к 1;

– соотношение незаменимые аминокислоты/общий азот ближе к 3.

Абсолютных противопоказаний для инфузии аминокислот не существует.

К относительным противопоказаниям относятся:

– тяжелые прогрессирующие заболевания печени (но и при них возможно введение специализированных растворов);

– сердечная недостаточность (при которой необходимо избегать перегрузки жидкостью);

– ацидоз, связанный с нарушением утилизации аминокислот.

При этих состояниях необходима особая осторожность при проведении ПП и тщательный подбор растворов.

Существуют стандартные и специализированные растворы. Стандартные содержат незаменимые и некоторые заменимые аминокислоты в пропорциях близких к обычным потребностям (Аминостерил КЕ, Аминоплазмаль Е, Вамин). Чаще всего применяются 10 % растворы. В среднем 500 мл 10 % раствора аминокислот содержат 8,4 г азота, т. е. 52,5 г белка. Однако концентрация может варьировать от 5,5 % до 15 %. Низкопроцентные аминокислотные растворы созданы для использования через периферический доступ (Аминостерил III, Инфезол 40, Аминоплазмаль Е 5 %).

Специализированные растворы имеют измененный аминокислотный состав (табл. 14.8):

Таблица 14.8 Специализированные аминокислотные растворы

А. Растворы с повышенным содержанием аминокислот с разветвленной цепью и пониженным содержанием ароматических аминокислот (Аминостерил N-Гепа, Аминоплазмаль Гепа).

Состав этих препаратов основывается на теории ложных нейромедиаторов. Согласно ей, причиной развития печеночной комы является избыточное образование ложных медиаторов (октопамина, -фенилэтаноламина), предшественниками которых являются ароматические аминоксилоты. При дисбалансе между аминокислотами с разветвленной цепью и ароматическими аминокислотами в плазме, проникающими через гематоэнцефалический барьер с помощью одного и того же транспортера, происходит избыточное поступление последних в головной мозг.

Препараты с повышенным содержанием аминокислот с разветвленной цепью не усугубляют энцефалопатию, поскольку не содержат предшественников медиаторов, влияющих на ЦНС. Кроме того, аминокислоты с разветвленными цепями в основном используются скелетными мышцами и участвуют в регуляции катаболизма. Соответственно, подобные растворы полезны и при состояниях с резким преобладанием процессов белкового распада.

Б. Растворы, содержащие преимущественно незаменимые аминокислоты (Аминостерил КЕ – Нефро).

Разработаны для питания больных с почечной недостаточностью и содержат, кроме незаменимых аминокислот, гистидин, который для данных пациентов тоже является эссенциальной аминокислотой. Считается, что незаменимые аминокислоты вместе с азотистыми шлаками могут вступать в процессы ресинтеза белка, снижая уремическую интоксикацию.

Максимальная суточная доза аминокислотных растворов – менее 2 г/кг массы тела в сутки. Максимальная скорость введения достигает 0,1 г/кг массы тела в час

Донаторы энергии

К донаторам энергии относятся углеводы (моносахариды и спирты) и жировые эмульсии.

Углеводы являются наиболее традиционными источниками энергии в практике парентерального питания.

Глюкоза — наиболее физиологичный субстрат. Ее калорийность – 4 ккал/г (17,1 кДж/г). В ряде стран для парентерального питания чаще применяется глюкозомоногидрат (Глюкостерил), имеющий калорийность 3,4 ккал/г. Глюкоза утилизируется в мозге и мышцах (остальные углеводы в печени).

Отметим, что введение глюкозы чревато осложнениями у лиц с нарушением толерантности к глюкозе. Ее назначение исходно не требует добавления инсулина, он должен, как и при обычном питании, вырабатываться эндогенно в ответ на введение субстрата. В условиях стресса утилизация глюкозы нарушается и рекомендуется добавлять инсулин (начальная доза 1 ЕД на 10 г, средняя доза 1 ЕД на 5 г глюкозы).

Единственным противопоказанием к назначению глюкозы является диабетическая кома.

На практике в настоящее время для ПП чаще всего применяются 20–25 % растворы глюкозы фабричного и аптечного производства. Применение растворов больших концентраций вызывает риск гиперосмолярного синдрома, а 5 и 10 % препараты имеют низкую энергоемкость (табл. 14.9).

Таблица 14.9 Основные характеристики растворов глюкозы

Фруктоза , в отличие от глюкозы, не вызывает гипергликемии и изменений в выработке инсулина. Кроме того ее введение ускоряет поступление глюкозы в клетки и имеет антикетогенный эффект. Но одним из продуктов метаболизма фруктозы является лактат, соответственно введение ее может усугубить ацидоз. К противопоказаниям к введению фруктозы относятся ее непереносимость, фруктозурия, отравление метанолом, выраженный ацидоз.

Сорбит – многоатомный спирт, который метаболизируется в печени по пути фруктозы. Он повышает запас гликогена в печени и в высоких концентрациях влияет на диурез. В ряде стран мира применение сорбита ограничено в связи с наблюдавшимися осложнениями от его введения.

Ксилитол — пятивалентный сахарный спирт. Он метаболизируется в пентозофосфатном цикле, независимо от глюкозо-6-дегидрогеназы и является поставщиком пентоз, требуемых при стрессе для синтеза аминокислот. При введении ксилитола отмечается высокий эффект экономии белка. Кроме того, ксилитол имеет сильное антикетогенное и антиаритмическое воздействие и оказывает стимулирующее влияние на кору надпочечников.

Однако при введении фруктозы, сорбитола и ксилитола образуется лактата в 2 раза больше, чем при введении глюкозы, что чревато опасностью развития соответствующих осложнений.

Этанол может являться вспомогательным энергетическим субстратом. Он не имеет пластического значения, но является донатором калорий (7 ккал/г). Этанол добавляют в раствор углеводов или аминокислот в количестве не более 5 %.

При обычных условиях обмена веществ в сутки вводят углеводов 350–400 г, при нарушенном метаболизме (стрессе, гипоксии и т. п.) – 200–300 г. При этом в первые сутки назначается не более 50 % от расчетного суточного объема. Границы максимальных инфузий углеводов указаны в табл. 14.9.

Таблица 14.10 Границы максимальных инфузий (при полном парентеральном питании)

Примечания: при частичном ПП дозы уменьшаются в 2 раза. При введении углеводов в максимальных дозах обязательно обеспечивается 2-часовой перерыв инфузии.

Жировые эмульсии являются аналогами хиломикронов, синтезируемых в энтероцитах. Это самые выгодные источники энергии – энергетическая плотность 1 грамма в среднем 9,1–9,3 ккал. Более точно их энергоемкость зависит от триглицеридного спектра. Обычно калорийность 10 % жировых эмульсий – 1,1 ккал/мл, 20 % растворов – 2,0 ккал/мл.

Как донаторы калорий жировые эмульсии имеют ряд преимуществ перед углеводными растворами:

– высокую калорийность при небольшом объеме;

Читайте так же:  Как работают жиросжигатели спортивное питание?

– низкую осмолярность и отсутствие осмотического действия;

– меньшую опасность развития гипергликемии;

– меньшее образование CO2 (уменьшение риска развития ацидоза);

– наличие эссенциальных жирных кислот;

– снижение процессов перикисного окисления липидов.

На практике введения жировых эмульсий боятся, но противопоказаний к ним немного. К ним относятся:

– гиперлипидемии (гипертриглицеридемии);

– шок;

– микроциркуляторные нарушения;

– ДВС-синдром;

– ацидоз;

– гипоксемия.

Учитывая, что основным противопоказанием к введению жировых эмульсий является гипертриглицеридемия, при их назначении необходим постоянный контроль липидов крови. При невозможности ежедневного определения содержания триглицеридов, поступают следующим образом: кровь, взятую у пациента натощак, центрифугируют со скоростью 1200–1500 оборотов в минуту. Если сыворотка имеет молочный вид – в этот день инфузию не проводят.

Среди жировых эмульсий применяются различные среды зарубежного производства. Различают три поколения эмульсий , отличающиеся триглицеридным составом .

I поколение – длинноцепочечные жировые эмульсии (Интралипид, Липовеноз, Липофундин S, Липозан).

II поколение – эмульсии, содержащие среднецепочечные триглицериды (которые более полно окисляются и представляют собой предпочтительный источник энергии).

III поколение – структурированные липиды (Структолипид) и эмульсии с преобладанием -3 жирных кислот (Омегавен, ЛипоПлюс).

В состав жировых эмульсий дополнительно входят глицерол (энергетический субстрат, обеспечивающий изотонию крови и антикетогенный эффект, участвующий в синтезе липидов и гликогена) и эмульгаторы – яичные фосфатиды или лецитин (включающиеся в структуру мембран) (табл. 14.10).

Таблица 14.11 Основные препараты жировых эмульсий, представленные на российском рынке

Для предотвращения осложнений особенно важно соблюдать границы максимальных инфузий 0,1 г/кг/ч (2,0 г/кг/день). Скорость инфузии жировых эмульсий: 10 % – до 100 мл в час, 20 % – не более 50 мл в час. Соотношение углеводов и жиров при парентеральном питании обычно составляет 70:30. Однако пропорция эмульсий может увеличиваться при необходимости до 2,5 г/кг массы тела, или до 65 % суточной калорийности рациона.

Двух– и трехкомпонентное питание

Технология «все в одном» была впервые разработана С. Solasson с соавторами еще в 1974 г. Использование двух– и трехкомпонентных мешков для парентерального питания, где уже подобраны необходимые количества и метаболически верные соотношения аминокислот, глюкозы, липидов и электролитов, имеет целый ряд принципиальных преимуществ перед использованием изолированной инфузии нутриентов:

1. Высокая технологичность, удобство и простота применения.

2. Одновременное и безопасное введение всех необходимых нутриентов.

3. Сбалансированный состав.

4. Снижение риска инфекционных осложнений.

5. Возможность добавлять необходимые микронутриенты (витамины-микроэлементы).

6. Экономически выгодная технология.

Примером двухкомпонентных растворов может являться «Нутрифлекс спешиал», содержащий в различных пропорциях аминокислоты и глюкозу.

Витамины и минеральные вещества

Потребности в витаминах и минеральных веществах при проведении ПП могут значительно варьировать в зависимости от характера заболевания и состояния больного (табл. 14.11).

Таблица 14.12 Средние потребности в микро– и макроэлементах при стабильном состоянии пациента

ПП питание может являться причиной дизэлектролитемий, поэтому нутриционная поддержка должна проводиться под контролем содержания основных ионов в плазме крови (К, Na, Mg, Cl, Са, Р) с соответствующей коррекцией их введения в случае развития клинических или лабораторных нарушений. Следует учитывать, что большинство аминокислотных растворов уже содержат ряд электролитов.

Коррекция витаминных и микроэлементных нарушений в основном проводиться по клинической симптоматике различных нарушений.

В большинстве случаев стандартные растворы витаминов и микроэлементов обеспечивают суточные потребности в них.

К таким витаминным и микроэлементным коктейлям относятся:

– Солювит N – сухая смесь всех водорастворимых витаминов, вводится в растворе глюкозы;

– Виталипид – смесь, содержащая жирорастворимые витамины, вводится с жировыми эмульсиями;

– Аддамель – смесь микроэлементов, или аминокислот;

– Церневит – смесь жиро– и водорастворимых витаминов, вводится с растворами глюкозы.

Контроль при проведении парентерального питания

Параметры мониторинга показателей гомеостаза при проведении полного ПП были определены в Амстердаме в 1981 г. (табл. 14.13).

Таблица 14.13 Мониторинг при проведении парентерального питания

Контроль ведется за состоянием метаболизма, наличием инфекционных осложнений и эффективностью питания. Такие показатели, как температура тела, частота пульса, артериальное давление и частота дыхания определяются у пациентов ежедневно. Определение основных лабораторных показателей у нестабильных пациентов в основном проводится 1–3 раза в сутки, при питании в до– и послеоперационном периоде 1–3 раза в неделю, при длительном ПП – 1 раз в неделю.

Особое значение придается показателям, характеризующим адекватность питания – белкового (азот мочевины, альбумин сыворотки и протромбиновое время), углеводного (глюкоза крови и мочи), липидного (триглицериды сыворотки).

Осложнения парентерального питания

Выделяют несколько групп осложнений ПП: технические, метаболические, органопатологические и септические.

Технические осложнения обычно связаны с созданием доступа к сосудистой системе: пневмоторакс и гидроторакс, эмболия, надрыв катетер-несущей вены и др. Их профилактика связана с соблюдением техники установки и эксплуатации внутривенного питающего тракта.

На границе технических и инфекционных осложнений стоят тромбозы (и тромбофлебиты) катетера, центральной и периферической вен. Другим инфекционным осложнением являются катетерные инфекции с развитием ангиогенного сепсиса.

Профилактика инфекционных осложнений заключается в соблюдении правил асептики, уходе за катетерами, использовании силиконированных венозных катетеров и защитных пленок.

Метаболические осложнения обычно связаны с неразумным введением питательных субстратов (табл. 14.13). К ним относят такие нарушения гомеостаза, как:

– гипо– и гиперсостояния: гипер– и гипогликемия, дизэлектремии (гипер– и гипокалиемия, натриемия, хлоремия, фосфатемия и т. д.), гипертриглицеридемия и др.;

– нарушения осмолярности (гиперосмолярная кома);

– расстройства кислотно-щелочного состояния: гиперхлоремический ацидоз и др.

Таблица 14.14 Осложнения ПП, связанные с введением различных питательных сред

К метаболическим близки органопатологические осложнения, обусловленные нарушением функции органов в условиях искусственного питания.

Наиболее часто метаболические нарушения связаны с введением углеводных растворов. Применение глюкозы небезопасно, в особенности при интенсивной терапии критических состояний. Ее избыточное введение или недостаточное инсулиновое прикрытие могут привести к гипергликемии и глюкозурии с развитием гиперосмолярного синдрома.

Заметим, что гипергликемия может являться и наиболее ранним признаком катетерного сепсиса. Кроме того глюкозурия может быть и следствием нарушения электролитного гомеостаза (гипокалиемии). Избыточное добавление в концентраты глюкозы инсулина или резкое прекращение инфузии может вызывать гипогликемию.

У истощенных больных при введении смеси рост образования CO2 может не сопровождаться увеличением минутного объема дыхания, что приводит к дыхательным нарушениям.

Введение углеводных растворов приводит к активации липонеогенеза с формированием жировой инфильтрации печени. При развитии стеатогепатита необходимо уменьшать общую калорийность питания, либо увеличивать пропорцию жировой эмульсии.

Высокий темп введения аминокислотных растворов может вызывать азотемию. Повышение уровня азота требует изменить режим инфузии. Необходимо также учитывать, что избыток белка стимулирует вентиляцию пациентов с хроническими обструктивными заболеваниями легких, в связи с чем может развиться легочная дисфункция. В случаях, когда стандартные аминокислотные растворы вводятся больным с нарушениями функции печени, можно ожидать ухудшение состояния психики, связанное с печеночной энцефалопатией.

К осложнениям, связанным с введением жировых эмульсий, относят ранние и поздние. Ранние осложнения обусловлены острыми реакциями на инфузию (одышка, цианоз, аллергии, тошнота, рвота, головная боль, боль в пояснице, лихорадка, головокружение, потоотделение, воспаление в месте инфузии) и реакциями гиперчувствительности. Поздние осложнения (синдром перегрузки жирами) проявляются гепатомегалией с холестазом и гематологическими нарушениями (спленомегалия, тромбоцито– и лейкопения).

Наиболее частым нарушением при введении жировых эмульсий является развитие гипертриглицеридемии, вызванное высоким темпом введения эмульсий и нарушениями метаболизма липидов. Для профилактики гипертриглицеридемий добавляют гепарин в расчете 1-10 ЕД на 1 мл эмульсии, что улучшает клиренс триглицеридов через механизм стимуляции липазы липо-протеинов.

ПП в течение длительного времени может приводить к развитию гиповитаминоза и гипомикроэлементоза. Наиболее характерен дефицит витамина К, проявляющийся нарушением коагуляции.

При длительном, преимущественно полном ПП, возникает ряд органопатологических осложнений, таких как заболевания желчного пузыря, связанные с изменениями в составе желчи и снижением сократительной активности желчного пузыря, и метаболические нарушения в костной ткани, обусловленные изменением метаболизма витамина D.

Профилактикой всех видов осложнений является строгое соблюдение всех правил введения парентеральных растворов и мониторирование показателей гомеостаза.

Видео удалено.
Видео (кликните для воспроизведения).

Источники:

  1. Шабалина, Нина 100 советов, как жить с диабетом / Нина Шабалина. — М.: Эксмо, 2005. — 320 c.
Препараты аминокислот для парентерального питания
Оценка 5 проголосовавших: 1

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here